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Civilité
Mme
Mr
Nom
Prénom
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1903
1902
1901
1900
année
Sécurité sociale - Retraité
Sécurité sociale - Salarié du privé
Sécurité sociale - Sans emploi - chômeur
Sécurité sociale - Sans emploi - invalide
Sécurité sociale - Sans emploi - au foyer
Sécurité sociale - Sans emploi - étudiant
Sécurité sociale - Assistante maternelle
Sécurité sociale - Intermittent du spectacle
Sécurité sociale - profession libérale affilié sécu
Sécurité sociale - Chef d'entreprise affilié(e) Sécu
TNS - Retraité
TNS - commercant actif
TNS - artisan actif
TNS - profession libérale actif
TNS - Auto entrepreneur actif
fonction publique - Fonctionnaire contractuel
fonction publique - Agents nationaux territoriaux
fonction publique - Agents hospitaliers de la fonction publique
Alsace Moselle - Retraité
Alsace Moselle - Salarié du privé
régime agricole - exploitant agricole
régime agricole - salarié agricole
Catégorie sociale
Code postal
Adresse
Téléphone
Email
Dentaire
Optique
Auditif
Hospitalisation
Médecines - Consultations
Poste le plus important à garantir
Souhaitez-vous assurer votre conjoint ?
Oui
Non
Date de naissance
01
02
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10
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2006
2005
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1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
année
Sécurité sociale - Retraité
Sécurité sociale - Salarié du privé
Sécurité sociale - Sans emploi - chômeur
Sécurité sociale - Sans emploi - invalide
Sécurité sociale - Sans emploi - au foyer
Sécurité sociale - Sans emploi - étudiant
Sécurité sociale - Assistante maternelle
Sécurité sociale - Intermittent du spectacle
Sécurité sociale - profession libérale affilié sécu
Sécurité sociale - Chef d'entreprise affilié(e) Sécu
TNS - Retraité
TNS - commercant actif
TNS - artisan actif
TNS - profession libérale actif
TNS - Auto entrepreneur actif
fonction publique - Fonctionnaire contractuel
fonction publique - Agents nationaux territoriaux
fonction publique - Agents hospitaliers de la fonction publique
Alsace Moselle - Retraité
Alsace Moselle - Salarié du privé
régime agricole - exploitant agricole
régime agricole - salarié agricole
Catégorie sociale conjoint
Souhaitez-vous assurer vos enfants ?
Oui
Non
Nombre d'enfants
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Les enfants sont attaché(s) sur la carte de Séc. Sociale
>
Adhérent
>
Conjoint
Date d'effet souhaitée : le
01/05/2024
01/06/2024
01/07/2024
01/08/2024
01/09/2024
01/10/2024
01/11/2024
01/12/2024
01/01/2025
01/02/2025
01/03/2025
01/04/2025
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